ケアプランとは・施設サービス計画の内容をわかりやすく説明

介護保険サービスの利用には、できなくなってしまったことを支援する以外にも目的があります。人それぞれ、できることを増やすことや心身のバランスを安定させるなどの目標を設定し、それを叶えるためでもあります。目標を叶えるために、介護保険サービス利用の計画を立案します。こちらの記事では、ケアプランの内容や見方、ケアマネージャーに伝えるポイントについて分かりやすく説明します。

ケアプランとは

ケアプランの種類

ケアプランは対象者と利用するサービス内容により、3種類に分かれています。要介護者の方が対象の施設サービス計画・居宅サービス計画、要支援の方が対象の介護予防サービスのそれぞれについて、簡単に解説します。

施設サービス計画

施設サービス計画は、公的施設の特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院へ入所を希望する人に、ケアマネージャーが作成します。対象となるのは要介護1～5と認定され、主に入居する施設で介護を受ける方です。

居宅サービス計画

居宅サービス計画は、訪問サービス・通所サービス・短期入所サービス・その他サービスを受けるために必要となるもので、ケアマネージャーが作成します。対象となるのは要介護1～5の認定を受けた、主に自宅で暮らしながら介護を受ける方です。

介護予防サービス計画

介護予防サービス計画は、要支援の認定を受けた方に対して地域包括支援センターのケアマネージャーまたは保健師が作成します。現在は介護が不要なものの、今後、要介護になる可能性のある方が対象です。こちらは自宅で暮らされている方、入居系施設で暮らされている方、どちらも対象です。

施設サービス計画書を解説

施設サービス計画書の内容について細かく紹介します。表ごとに解説するので、確認時の参考にしていいただけます。

出典：施設サービス計画書標準様式及び記載要領

第1表　施設サービス計画書（1）

第1表の施設サービス計画書では利用者名・生年月日・住所を記入し、ケアプランを作成した人の氏名と職種、所属する介護施設の名称と所在地、作成した日などが書かれています。要介護度を記入するほか、利用者と家族それぞれの介護に対する意向を聞き、わかりやすく記入されています。

介護認定審査会の意見とサービスの種類の指定があれば書き入れ、統合的な援助の方針を入居者と家族双方の意見を踏まえて介護保険の専門家としての意見をまとめています。

第2表　施設サービス計画（2）

第2表の施設サービス計画では、入居者の生活全般のニーズに対する援助目標と援助内容を細かく計画します。援助目標は長期目標と短期目標にわけて具体的な期間を設定し、目標達成に向けて取り組みやすくします。さらに援助内容でサービス内容とその提供担当者と頻度・期間を記入して、実行する準備を整えます。

第3表　週間サービス計画表

第3表の週間サービス計画表では、曜日ごとに入居者に対して提供するサービス内容を時間ごとに記載しています。
特養は24時間体制のため24時間7日間分の計画を細かく記載され、介護スタッフにもわかりやすいようになっています。曜日ごとのの主な日常生活上の活動を記入し、1日の流れを把握します。週単位で提供するサービスも表の外へ記載されています。こちらの確認も忘れないようにしましょう。

第4表　日課計画表

第4表の日課計画表では、入居者の1日の生活の計画を具体的に書き、提供する共通サービスと個別サービスやそれぞれの担当者を書きます。サービス内容は、例をもとに記入すると担当者に伝わりやすくなります。

表の下方に随時実施するサービスやその他のサービスを書き、担当者が利用者に合ったサービスを提供できるようにします。

第5表　サービス担当者会議の要点

第5表のサービス担当者会議の要点には会議の出席者と検討した項目、検討内容をまとめて、介護の結論や残された課題を記録します。ここで言うサービス担当者は、ケアに携わる介護職員・ケアマネージャー・医師・看護師・リハビリ専門職などを指します。

第6表　サービス担当者に対する照会

第6表のサービス担当者に対する照会は、サービス担当者会議を実施しなかった場合や、出席できなかった場合に施設サービス計画の内容やケアの状況等の照会を行い、回答を記録するものです。この書類を作成し、返送することでサービス担当者会議を実施したのと同等の扱いになります。

第7表　施設介護経過

第7表の施設介護経過では、利用者やご家族の意向・満足度・援助目標の達成度・事業者が提供するサービスの調整内容・施設サービス計画の変更の必要性等についてモニタリングした内容を記載します。

ケアマネージャーとは

ケアマネージャーは、要支援・要介護の方が介護保険サービスを受けるために必要なケアプランを作成します。ほかにも介護サービス事業者との調整を行う、介護保険の専門家です。ケアプランの作成は家族でもできますが、ほとんどの場合はケアマネージャーが担当しています。ケアマネージャーの職場は、居宅介護支援事業所・特養などの介護施設・地方自治体が設ける地域包括支援センターなどです。

ケアマネージャーへ伝えるポイント

ケアプランは利用者と家族の状況に適した必要な介護サービスを記入するため、ケアマネージャーが作成前に希望の状況や伝えておきたいことを話しましょう。利用者と家族が求める内容がケアマネージャーに伝わらなければケアプランに入らないかもしれません。

もし、できあがったケアプランの原案に相談内容が含まれていなければ、もう一度話して修正してもらいましょう。ケアプランは専門的な内容のためケアマネージャーに任せがちですが、利用者本人や家族が積極的に確認して納得のいく介護サービスの提案を受けましょう。

ご本人に適切なケアプランであることが重要

ケアプランはケアマネージャーが利用者本人と家族の意見を踏まえて作成する、介護サービス提供の計画書です。7つの表を使った計画書へ詳細に介護プランを書き込み、介護施設では、その利用者の介護にかかわるスタッフ同士が情報共有するために使います。ケアプランの最大の目的は、利用者の状況に内容が適していることで、家族の意見を聞きながら作成し、より良い介護サービスを提供できるようスタッフ同士で確認し合う時にも使用します。

また、完成したケアプランは利用者本人と家族が確認し、同意した証として署名します。ケアマネージャーまたは施設、家族がそれぞれ保管するため、署名済みのケアプランをケアマネージャーや施設に戻すことも忘れないようにしましょう。

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